Civilité :	SelectionnerMadameMonsieurMademoiselle
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	Quand avez-vous obtenu votre permis ?	format JJ/MM/AAAA exemple : 05/07/1986
	Etes-vous en période probatoire ?	Oui Non
	Avez-vous suivi un apprentissage anticipé de la conduite ?	Oui Non
	Avez-vous suivi des stages de sensibilisation à la sécurité routière ?	Oui Non
	De quand date votre dernier stage ?	format JJ/MM/AAAA exemple : 05/07/1986
	Veuillez indiquer les infractions commises et leur date de commission
	Avez-vous contesté ces infractions ?	Oui Non
	Avez-vous payé les amendes ?	Oui Non
	Quand avez-vous obtenu votre permis ?	format JJ/MM/AAAA exemple : 05/07/1986
	Etes-vous en période probatoire ?	Oui Non
	Avez-vous suivi un apprentissage anticipé de la conduite ?	Oui Non
	Avez-vous suivi des stages de sensibilisation à la sécurité routière ?	Oui Non
	De quand date votre dernier stage ?	format JJ/MM/AAAA exemple : 05/07/1986
	Veuillez indiquer les infractions commises et leur date de commission
	Avez-vous contesté ces infractions ?	Oui Non
	Avez-vous payé les amendes ?	Oui Non
	Avez-vous reçu l'imprimé 48S ou 48N ?	Oui Non
	Quand l'avez-vous reçu ?	format JJ/MM/AAAA exemple : 05/07/1986
	Avez-vous reçu l'imprimé 49 (demande de restitution du permis) ?	Oui Non
	Quand l'avez-vous reçu ?	format JJ/MM/AAAA exemple : 05/07/1986
	Pour quelle(s) raison(s) êtes-vous renvoyé(e) devant les tribunaux ?
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